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Leistungen der Pflegekasse ab 1.01.2015

 

 

Im Folgenden sollen einige Fragen rund um die Begutachtung und die Pflegestufen beantwortet werden. Eines vorweg: Egal welche Leistung der Pflegekasse Sie beanspruchen möchten, für alle Leistungen ist immer ein entsprechender Antrag notwendig. 

Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - MDK

Die wesentliche Grundlage für die Entscheidungen der Pflegekasse ist das Gutachten des MDK. Der MDK ist eine unabhängige Gemeinschaftseinrichtung aller gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen. Bevor die Pflegekasse erstmalig über Leistungen entscheidet, erfolgt zunächst eine Begutachtung durch den MDK, der von der Pflegekasse beauftragt wird. Die Begutachtung wird von Ärzten oder Pflegefachkräften bei Ihnen zu Hause oder in der Kurzzeitpflege bzw. im Pflegeheim durchgeführt. Der Termin wird Ihnen rechtzeitig mitgeteilt.
Grundlage der Begutachtung sind die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI).www.mds-ev.de/media/pdf/BRi_Pflege_2013_Lesezeichen.pdf
Bei der Begutachtung versucht der Gutachter, die Gutachterin sich ein möglichst genaues Bild über die Situation des Pflegebedürftigen zu machen. Er/Sie beurteilt hierbei die notwendigen Hilfen in folgenden Bereichen:

 
  • Körperpflege
    Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung
  • Ernährung
    mundgerechtes Zubereiten der Mahlzeiten oder die Aufnahme der Nahrung
  • Mobilität
    selbstständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppen steigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
  • Hauswirtschaftlichen Versorgung
    Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen der Wohnung
Wenn Sie Ihren Angehörigen zu Hause pflegen, ist es sinnvoll, vor dem Besuch des MDK eine Woche lang ein sogenanntes Pflegetagebuch zu führen, in dem alle Pflegetätigkeiten und die dafür benötigten Zeiten erfasst werden. Auch wenn es aufwendig erscheint, hilft das Pflegetagebuch dem Gutachter, der Gutachterin sich ein möglichst genaues, realistisches Bild von der Pflegesituation zu machen. Pflegetagebücher erhalten Sie kostenlos von Ihrer Pflegekasse, oder über: Pflegetagebuch der Landesstelle Pflegende Angehörige NRW.
Das Gutachten des MDK ist die Grundlage für die Einstufung in eine Pflegestufe. Darüber hinaus gibt der Gutachter – sofern erforderlich – auch Empfehlungen z.B. zur Anschaffung von Hilfsmitteln.
Über das Ergebnis der Begutachtung werden Sie von Ihrer Pflegekasse schriftlich informiert. Sollten Sie mit dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden sein, können Sie gegen die Entscheidung der Pflegekasse innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Sie haben auch die Möglichkeit, sich das Gutachten des MDK zukommen zu lassen. Anhand des Gutachtens können Sie dann genau nachvollziehen, welche Zeitanteile der Gutachter für welche Hilfestellungen angerechnet hat.
Sofern sich der Gesundheitszustand verschlechtert, besteht jederzeit die Möglichkeit eine höhere Pflegestufe zu beantragen.
 

Pflegestufen und Pflegezeiten

Aus den notwendigen Hilfen in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlicher Versorgung ergibt sich schließlich die Pflegestufe. Man unterscheidet dabei die Pflegestufen I, II und III. Diese sind wie folgt definiert:
  • Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige):
    Täglich mindestens 90 Minuten Pflege, davon mehr als 45 Minuten Grundpflege.
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität (= Grundpflege) für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der erforderliche zeitliche Hilfebedarf muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege (Köperpflege, Ernährung, Mobilität)  mehr als 45 Minuten entfallen. Liegt der zeitlich Hilfebedarf unter diesen Werten, wird keine Pflegestufe zuerkannt.
  • Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige):
Täglich mindestens 3 Stunden Pflege, davon mehr als 2 Stunden Grundpflege.
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität (= Grundpflege) mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der erforderliche zeitliche Hilfebedarf muss im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege (Köperpflege, Ernährung, Mobilität) mindestens zwei Stunden entfallen.
  • Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige):
Täglich mindestens 5 Stunden Pflege, davon mehr als 4 Stunden Grundpflege.
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der erforderliche zeitliche Hilfebedarf muss im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege (Köperpflege, Ernährung, Mobilität) mindestens vier Stunden entfallen.
Ausnahmsweise kann die Pflegekasse zusätzliche Leistungen gewähren (im Folgenden: Stufe III mit Härte). Dies ist bei Pflegebedürftigen möglich, bei denen ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß der Pflegestufe III noch weit übersteigt. Die Leistungen werden zur Vermeidung von Härten bei Pflegesachleistungen und stationärer Pflege gewährt.
 

Eingeschränkte Alltagskompetenz

Viele Pflegebedürftige haben neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und der hauswirtschaftlichen Versorgung einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung, der allerdings bei der Ermittlung der Pflegestufe kaum Berücksichtigung findet.

Daher ist inzwischen neben der Einstufung in eine Pflegestufe für die Leistungen der Pflegekasse maßgeblich, ob die Alltagskompetenz eines Pflegebedürftigen eingeschränkt ist. Dies betrifft alle Pflegebedürftigen der Pflegestufen I, II und III, aber auch Pflegebedürftige, die noch nicht die Pflegestufe I erreichen (sogenannte Pflegestufe 0) mit z.B. demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Ob diese Voraussetzungen erfüllt sind, überprüft der MDK im Rahmen der Begutachtung. Auch hier ist wie bei allen Leistungen der Pflegekasse ein Antrag bei der zuständigen Pflegekasse Voraussetzung.

 

Die einzelnen Leistungen der Pflegekasse

Je nachdem, ob ein pflegebedürftiger Mensch zu Hause oder in einem Heim lebt, werden von der Pflegekasse verschiedene finanziellen Leistungen gewährt. Die Höhe der Leistungen ist abhängig von der Pflegestufe.
 

Häusliche Pflege

Sofern die Pflege zu Hause geleistet wird, können Pflegebedürftige zwischen Pflegegeld, Sachleistungen oder Kombinationsleistungen wählen. Daneben können zusätzliche Betreuungs-und Entlastungsleistungen, Leistungen zur Tages- oder Kurzzeitpflege oder Leistungen zur Verhinderungspflege gewählt werden.
 

Pflegegeld für häusliche Pflege

Wird die erforderliche Pflege z.B. durch Angehörige geleistet, wird ein Pflegegeld gezahlt. Das Pflegegeld ist grundsätzlich steuerfrei.
Sofern Pflegegeld in Anspruch genommen wird, besteht die Verpflichtung bei Pflegestufe I und II halbjährlich, sowie bei Pflegestufe III vierteljährlich eine Beratung durch einen anerkannten ambulanten Pflegedienst in Anspruch zu nehmen.
 
Monatliche Leistung:
 
Stufe der Pflegebedürtigkeit

 

 Leistungen pro Monat

 Pflegestufe 0 (mit z.B Demenz *)  123,00 Euro
 Pflegestufe I  244,00 Euro
 Pflegestufe I (mit z.B. Demenz *)  316,00 Euro
 Pflegestufe II  458,00 Euro
 Pflegestufe II (mit z.B.Demenz *)  545,00 Euro
 Pflegestufe III  728,00 Euro
 Pflegestufe III (mit z.B.Demenz *)  728,00 Euro
 
* Gilt für Personen, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege (Köperpflege, Ernährung, Mobilität) und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind Pflegebedürftige der Pflegestufen 0, I, II oder III mit z.B. einer demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der MDK im Rahmen der Begutachtung eine dauerhafte, erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt hat.

Sachleistungen für häusliche Pflege

Wird die Pflege ganz oder teilweise von einem ambulanten Pflegedienst übernommen, können die sogenannten Sachleistungen in Anspruch genommen werden.
Voraussetzung für die Gewährung von Sachleistungen ist, dass der Pflegedienst einen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen geschlossen hat.
 

Stufe der Pflegebedürtigkeit

 Leistungen pro Monat

 Pflegestufe 0 (mit z.B. Demenz *)  231,00 Euro
 Pflegestufe I  468,00 Euro
 Pflegestufe I (mit z.B. Demenz *)  689,00 Euro
 Pflegestufe II  1.144,00 Euro
 Pflegestufe II (mit z.B. Demenz *)  1.298,00 Euro
 Pflegestufe III  1.612,00 Euro
 Pflegestufe III (mit z.B. Demenz *)  1.612,00 Euro
 Härtefall  1.995,00 Euro
 Härtefall (mit Demenz *)  1.995,00 Euro
 
* Gilt für Personen, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege (Köperpflege, Ernährung, Mobilität) und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind Pflegebedürftige der Pflegestufen 0, I, II oder III mit z.B. einer demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der MDK im Rahmen der Begutachtung eine dauerhafte, erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt hat.
 

Kombinationsleistungen

Wird die Pflege teilweise von einem ambulanten Pflegedienst übernommen, der Sachleistungsbetrag aber nicht voll ausgeschöpft, zahlt die Pflegekasse dem Pflegebedürftigen noch ein anteiliges Pflegegeld aus. Das anteilige Pflegegeld entspricht dem Prozentanteil der nicht in Anspruch genommenen Sachleistungen. Es wird also eine Kombination aus Sachleistungen und Pflegegeld gewährt.

Zusätzliche Betreuungs-und Entlastungsleistungen

Bei erheblichen Einschränkungen der Alltagskompetenz besteht die Möglichkeit, je nach Betreuungsbedarf  und erhöhtem Pflegeaufwand, 104 Euro oder 208 Euro monatlich zusätzlich von den Pflegekassen zu erhalten. 
Wichtig: Wer noch keine Leistungen bezogen hat, muss einen Antrag bei der zuständigen Pflegekasse stellen.
Zusätzliche Betreuungsleistungen können ambulant versorgte Pflegebedürftige erhalten, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege (Köperpflege, Ernährung, Mobilität) und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind Pflegebedürftige der Pflegestufen 0, I, II oder III mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der MDK im Rahmen der Begutachtung eine dauerhafte, erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt hat.www.deutsche-alzheimer.de/fileadmin/alz/pdf/factsheets/infoblatt8_pflegeversicherung.pdf
 
Die zusätzlichen Betreuungsleistungen sind zweckgebunden für qualitätsgesicherte anerkannte Anbieter einzusetzen. Die Pflegekassen erstatten Aufwendungen
  • der anerkannten Tagespflege,
  • der anerkannten Kurzzeitpflege,
  • der anerkannten ambulanten Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung  und nicht um Leistungen der Grundpflege handelt (die Pflegedienste werden Sie hierzu gerne beraten),
  • der nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungs-und Entlastungsangebote (Erkundigen Sie sich hiernach bitte bei der Pflegeberatung oder bei Ihrer Pflegekasse.)

Ab dem 01.01.2015 können Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III ohne Einschränkung der Alltagskompetenz Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe des Grundbetrages von 104 Euro monatlich in Anspruch nehmen. Auch hier gilt: Vorher einen Antrag bei der Pflegekasse zu stellen, und sich die Liste der anerkannten Dienstleister geben lassen.

Wer seinen Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen nicht voll ausschöpft, kann zudem den nicht für den Bezug von ambulanten Sachleistungen genutzten Betrag, maximal aber 40% für anerkannte niedrigschwellige Betreuungs-und Entlastungsangebote verwenden.

Tagespflege

Tagespflege kann die richtige Hilfe sein, wenn z.B. der Pflegebedürftige, die Pflegebedürftige tagsüber nicht ohne Aufsicht bleiben kann oder wenn ambulante Pflege zu wenig und ein Pflegeheim zu viel wäre. In der Regel sind die Tagespflegen von Montag bis Freitag von 8.00-16.00 Uhr geöffnet.
 

Stufe der Pflegebedürtigkeit

 Leistungen pro Monat

 Pflegestufe 0 (mit z.B. Demenz *)  231,00 Euro
 Pflegestufe I  468,00 Euro
 Pflegestufe I (mit z.B. Demenz *)  689,00 Euro
 Pflegestufe II  1.144,00 Euro
 Pflegestufe II (mit z.B. Demenz *)  1.298,00 Euro
 Pflegestufe III  1.612,00 Euro
 Pflegestufe III (mit z.B. Demenz *)  1.612,00 Euro
 
* Gilt für Personen, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege (Köperpflege, Ernährung, Mobilität) und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind Pflegebedürftige der Pflegestufen 0, I, II oder III mit z.B. einer demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der MDK im Rahmen der Begutachtung eine dauerhafte, erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt hat.

Kurzzeitpflege

Kann die Pflege zeitweise zu Hause nicht oder nicht im erforderlichen Umfang sichergestellt werden, kann die vorübergehende Pflege in einer stationären Einrichtung erforderlich werden. Das gilt z.B. für eine Übergangszeit im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung.
Die Pflegekasse übernimmt nach Antragstellung für Pflegebedürftige ( im Sinne des Rechts der Pflegeversicherung) maximal 28 Tage im Kalenderjahr die pflegebedingten Aufwendungen bis zu einem Gesamtbetrag von bis zu 1.612 €. Der im Kalenderjahr bestehende, noch nicht verbrauchte Leistungsbetrag der Verhinderungspflege kann auch für Leistungen der Kurzzeitpflege eingesetzt werden. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Verhinderungspflege angerechnet. Lassen Sie sich vor Antritt der Kurzzeitpflege von der zuständigen Pflegekasse beraten, um sich über die Höhe die Dauer der Leistungen und des ggf. weitergezahlten Pflegegeldes umfassend beraten zu lassen.

Verhinderungspflege

Wenn der Pflegende oder die Pflegende ausfällt, wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist, übernimmt die Pflegekasse nach vorheriger Antragstellung die nachgewiesenen Kosten für einen Ersatz im Rahmen der Verhinderungspflege - auch stundenweise. Voraussetzung ist neben dem Vorliegen der Pflegestufe, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. 

Pflege bei Verhinderung einer Pflegeperson durch Personen, die keine nahen Angehörigen sind, die nicht bis zum 2. Grade mit dem Betreuungsbedürftigen bzw. Pflegebedürftigen verwandt oder verschwägert sind und auch nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben. Die Pflegekasse erstattet dann für 6 Wochen pro Kalenderjahr die nachgewiesenen Kosten bis zu 1.612 Euro. Außerdem kann bis zu 50% des Leistungsbetrages für Kurzzeitpflege (das sind 806 Euro) zusätzlich für Verhinderungspflege in Anspruch genommen werden. Verhinderungspflege kann dadurch auf max. 150% des bisherigen Betrages ausgeweitet werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege angerechnet. Die genannten Beträge gelten, wenn die pflegerische Versorgung zu Hause von einem ambulanten Pflegedienst, Freunden, Bekannten oder entfernten Verwandten oder in einer stationären Einrichtung erbracht werden. Bei einer Verhinderungspflege durch nahe Angehörige - verwandt oder verschwägert 1. und 2. Grades- oder Personen, die mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft leben, wird die Verhinderungspflege ebenfalls auf bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ausgedehnt. Die Aufwendungen sind jedoch grundsätzlich auf den 1,5-fachen Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe beschränkt. Zusätzlich entstehende Kosten können gegen einen entsprechenden Nachweis von der Pflegekasse erstattet werden. Das betrifft z.B. Fahrtkosten oder Verdienstausfall. Insgesamt kann ein Betrag von maximal 1612 Euro pro Jahr übernommen werden. Lassen Sie sich vor Antritt der Verhinderungspflege von der zuständigen Pflegekasse beraten, um sich über die Höhe die Dauer der Leistungen und des ggf. weitergezahlten Pflegegeldes umfassend beraten zu lassen.

Neben den beschriebenen Leistungen gewährt die Pflegekasse bei häuslicher Versorgung weitere Leistungen wie z.B. Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, Mittel zur Wohnraumanpassung, Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen oder Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen. Weitere Informationen hierzu erhalten Sie bei der Pflegeberatung oder bei Ihrer Pflegekasse.

Familienpflegezeitgesetz/ Pflegezeitgesetz

Seit dem 1. Juli 2008 besteht für pflegende Angehörige, die berufstätig sind, die Möglichkeit, sich für 10 Tage für die Pflege naher Angehöriger freistellen zu lassen. Arbeitnehmer, die in einem Betrieb mit mehr als 14 Beschäftigten tätig sind, können sich für 6 Monate freistellen lassen. Schon bisher konnten Beschäftigte eine zehntägige Auszeit von der Arbeit nehmen, wenn sie kurzfristig eine neue Pflegesituation für einen nahen Angehörigen organisieren müssen. Neu ist, dass sie nun, für einen pflegebedürftigen Angehörigen für bis zu zehn Arbeitstage Anspruch auf Lohnersatzleistung haben, das Pflegeunterstützungsgeld. Dieses können Sie bei der Pflegeversicherung ihres Angehörigen beantragen. Beschäftige, die sich nach dem Pflegezeitgesetzt für eine bis zu sechsmonatige teilweise oder vollständige Freistellung entscheiden, haben mit Inkrafttreten des neuen Gesetztes einen Anspruch auf Förderung durch ein zinsloses Darlehen. Dieses Darlehen zur besseren Absicherung des Lebensunterhaltes können sie direkt beim Bundesministerium für Familie und zivilgesellschafttlichen Aufgaben beantragen. Wer sich über einen längeren Zeitraum um einen pflegebedürftigen Angehörigen in häuslicher Umgebung kümmern muss, kann eine Freistellung nach dem Familienpflegezeitgesetz in Anspruch nehmen. Beschäftigte sind für die Dauer von bis zu 24 Monaten bei einer verbleibenden Mindestarbeitszeit von 15 Wochenstunden hierfür teilweise freizustellen. Der Anspruch auf ein zinsloses Darlehen besteht auch bei der Familienpflegezeit. Näheres zu den neuen Regelungen lesen Sie hier: www.wege-zur-pflege.de/neu-seit-112015.html

Vollstationäre Pflege

Manchmal gibt es Situationen, in denen die Versorgung eines pflegebedürftigen Menschen zu Hause dauerhaft nicht mehr sichergestellt werden kann. Dann ist der Umzug in eine vollstationäre Einrichtung, also ein Pflegeheim, oft die beste Möglichkeit. Auch hier hängt die Höhe der Leistung der Pflegekasse von der Pflegestufe ab.

Stufe der Pflegebedürtigkeit

 Leistungen pro Monat

 Pflegestufe I  1.064,00 Euro
 Pflegestufe II  1.330,00 Euro
 Pflegestufe III  1.612,00 Euro
 Härtefall  1.995,00 Euro