Leistungen der Pflegekasse |
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Im Folgenden sollen einige Fragen rund um die Begutachtung und die Pflegestufen beantwortet werden. Eines vorweg: Egal welche Leistung der Pflegekasse Sie beanspruchen möchten, für alle Leistungen ist immer ein entsprechender Antrag Voraussetzung. Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - MDKDie wesentliche Grundlage für die Entscheidungen der Pflegekasse ist das Gutachten des MDK. Der MDK ist eine unabhängige Gemeinschaftseinrichtung aller gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen. Bevor die Pflegekasse erstmalig über Leistungen entscheidet, erfolgt zunächst eine Begutachtung durch den MDK, der von der Pflegekasse beauftragt wird. Die Begutachtung wird von Ärzten oder Pflegefachkräften bei Ihnen zu Hause oder in der Kurzzeitpflege bzw. im Pflegeheim durchgeführt. Der Termin wird Ihnen rechtzeitig mit-geteilt.
Grundlage der Begutachtung sind die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI).
Bei der Begutachtung versucht der Gutachter sich ein möglichst genaues Bild über die Situation des Pflegebedürftigen zu machen. Er beurteilt hierbei die notwendigen Hilfen in folgenden Bereichen:
Wenn Sie Ihren Angehörigen zu Hause pflegen, ist es sinnvoll, vor dem Besuch des MDK eine Woche lang ein sogenanntes Pflegetagebuch zu führen, in dem alle Pflegetätigkeiten und die dafür benötigten Zeiten erfasst werden. Auch wenn es aufwendig erscheint hilft das Pflegetagebuch dem Gutachter, sich ein möglichst genaues, realistisches Bild von der Pflegesituation zu machen. Pflegetagebücher erhalten Sie kostenlos von Ihrer Pflegekasse. Service für Sie : Pflegetagebuch der Landesstelle Pflegende Angehörige NRW Deutschland zum herunterladen und ausdrucken.
Das Gutachten des MDK ist letztlich die Grundlage für die Einstufung in eine Pflegestufe. Darüber hinaus gibt der Gutachter – sofern erforderlich – auch Empfehlungen z.B. zur Anschaffung von Hilfsmitteln.
Über das Ergebnis der Begutachtung werden Sie von Ihrer Pflegekasse schriftlich informiert. Sollten Sie mit dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden sein, können Sie gegen die Entscheidung der Pflegekasse innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Sie haben auch die Möglichkeit, sich das Gutachten des MDK zukommen zu lassen. Anhand des Gutachtens können Sie dann genau nachvollziehen, welche Zeitanteile der Gutachter für welche Hilfestellungen angerechnet hat.
Sofern sich der Gesundheitszustand verschlechtert, besteht jederzeit die Möglichkeit eine höhere Pflegestufe zu beantragen.
Pflegestufen und PflegezeitenAus den notwendigen Hilfen in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlicher Versorgung ergibt sich schließlich die Pflegestufe. Man unterscheidet dabei die Pflegestufen I, II und III. Diese sind wie folgt definiert:
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität (= Grundpflege) für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der erforderliche zeitliche Hilfebedarf muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege (Köperpflege, Ernährung, Mobilität) mehr als 45 Minuten entfallen. Liegt der zeitlich Hilfebedarf unter diesen Werten, wird keine Pflegestufe zuerkannt.
Täglich mindestens 3 Stunden Pflege, davon mehr als 2 Stunden Grundpflege.
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität (= Grundpflege) mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der erforderliche zeitliche Hilfebedarf muss im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege (Köperpflege, Ernährung, Mobilität) mindestens zwei Stunden entfallen.
Täglich mindestens 5 Stunden Pflege, davon mehr als 4 Stunden Grundpflege.
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der erforderliche zeitliche Hilfebedarf muss im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege (Köperpflege, Ernährung, Mobilität) mindestens vier Stunden entfallen.
Ausnahmsweise kann die Pflegekasse zusätzliche Leistungen gewähren (im Folgenden: Stufe III mit Härte). Dies ist bei Pflegebedürftigen möglich, bei denen ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß der Pflegestufe III noch weit übersteigt. Die Leistungen werden zur Vermeidung von Härten bei Pflegesachleistungen und stationärer Pflege gewährt.
Die einzelnen Leistungen der PflegekasseJe nachdem, ob ein pflegebedürftiger Mensch zu Hause oder in einem Heim lebt, werden von der Pflegekasse verschiedene finanziellen Leistungen gewährt. Die Höhe der Leistungen ist abhängig von der Pflegestufe.
Häusliche PflegeSofern die Pflege zu Hause geleistet wird, können Pflegebedürftige zwischen Pflegegeld, Sachleistungen oder Kombinationsleistungen wählen. Daneben können zusätzliche Betreuungsleistungen, Leistungen zur Tages- oder Kurzzeitpflege oder Leistungen zur Verhinderungspflege gewählt werden. Seit dem 1. Juli 2008 besteht für pflegende Angehörige, die berufstätig sind, die Möglichkeit, sich für 10 Tage für die Pflege naher Angehöriger freistellen zu lassen. Arbeitnehmer, die in einem Betrieb mit mehr als 14 Beschäftigten tätig sind, können sich für 6 Monate freistellen lassen. Dabei handelt es sich eher um einen unbezahlten Urlaub, da es keine Lohnfortzahlung gibt. Nur die Sozialversicherungsbeiträge werden durch die Pflegekassen bezuschusst.
Familienpflegezeit startet am 01.01.2012. Mit der Familienpflegezeit wird die Möglichkeit geschaffen, Pflege und Beruf über zwei Jahre zu vereinbaren. Das Modell orientiert sich an Altersteilzeit. www.bmfsfj.de/BMFSFJ/aeltere-menschen,did=175038.html www.familien-pflege-zeit.de/
PflegegeldMonatliche Leistung:
Stufe I: 235 € Stufe II: 440 € Stufe III: 700 € Wird die erforderliche Pflege z.B. durch Angehörige geleistet, wird ein Pflegegeld gezahlt. Das Pflegegeld ist grundsätzlich steuerfrei.
Sofern Pflegegeld in Anspruch genommen wird, besteht die Verpflichtung bei Pflegestufe I und II halbjährlich, sowie bei Pflegestufe III vierteljährlich eine Beratung durch einen anerkannten ambulanten Pflegedienst in Anspruch zu nehmen.
SachleistungenMonatliche Leistung:
Stufe I: 450 € Stufe II: 1.100 € Stufe III: 1.550 € Stufe III mit Härte: 1.918 € Wird die Pflege ganz oder teilweise von einem ambulanten Pflegedienst übernommen, können die so genannten Sachleistungen in Anspruch genommen werden.
Vorraussetzung für die Gewährung von Sachleistungen ist, dass der Pflegedienst einen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen geschlossen hat.
KombinationsleistungenWird die Pflege teilweise von einem ambulanten Pflegedienst übernommen, der Sachleistungsbetrag aber nicht voll ausgeschöpft, zahlt die Pflegekasse dem Pflegebedürftigen noch ein anteiliges Pflegegeld aus. Das anteilige Pflegegeld entspricht dem Prozentanteil der nicht in Anspruch genommenen Sachleistungen. Es wird also eine Kombination aus Sachleistungen und Pflegegeld gewährt.
Zusätzliche BetreuungsleistungenSeit dem 1. Juli 2008 besteht bei erheblichen Einschränkungen der Alltagskompetenz die Möglichkeit, je nach Betreuungsbedarf und erhöhtem Pflegeaufwand, zwischen 1.200 € bis 2.400 € zusätzlich von den Pflegekassen zu erhalten. Dieses gilt auch für Betroffene ohne Pflegestufe.
Wichtig: Wer noch keine Leistungen bezogen hat, muss einen Antrag bei der zuständigen Pflegekasse stellen.
Zusätzliche Betreuungsleistungen können ambulant versorgte Pflegebedürftige erhalten, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege (Köperpflege, Ernährung, Mobilität) und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind Pflegebedürftige der Pflegestufen 0, I, II oder III mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der MDK im Rahmen der Begutachtung eine dauerhafte, erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt hat.
Die zusätzlichen Betreuungsleistungen sind zweckgebunden für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen einzusetzen.Die Pflegekassen erstatten Aufwendungen
Menschen mit erhöhtem Betreuungsbedarf ( z.B. Demenz, psychische Erkrankungen) erhalten ab 2013 mehr Leistungen in der ambulanten PflegeZusätzlich zu dem heutigen Betreuungsbetrag werden ab 2013 Pflegegeld und Pflegesachleistung für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz erhöht. Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz haben in der sogenannten Pflegestufe 0 Anspruch auf monatlich 225 Euro für Pflegesachleistungen oder 120 Euro Pflegegeld für pflegende Angehörige pro Monat, nach Antragstellung und der dementsprechenden Begutachtung. Bisher gab es diese Leistungen der sogenannten Pflegestufe 0 nicht. Neu ab 2013 ist auch die Erhöhung der Leistungen für Menschen mit erhöhtem Betreuungsbedarf in der Pflegestufe I und II. Bei Pflegestufe I erhält dieser Personenkreis, nach Antragstellung bei der Pflegekasse und der demenstprechenden Begutachtung statt bisher 450 Euro 665 Euro für Pflegesachleistungen, beziehungsweise 305 Euro Pflegegeld statt bisher 235 Euro. In der Pflegestufe II sind es 1250 Euro für Pflegesachleistungen, bisher 1100 Euro beziehungsweise 525 Euro Pflegegeld, bisher 440 Euro. TagespflegeMonatliche Leistung:
Stufe I: 450 € Stufe II: 1.100 € Stufe III: 1.550 € Tagespflege kann die richtige Hilfe sein, wenn z.B. der Pflegebedürftige tagsüber nicht ohne Aufsicht bleiben kann oder wenn ambulante Pflege zu wenig und ein Pflegeheim zu viel wäre.
Neben dem Anspruch auf Tagespflege, bleibt ein hälftiger Anspruch auf die jeweilige ambulante Pflegesachleistung oder das Pflegegeld erhalten.
KurzzeitpflegeKann die Pflege zeitweise zu Hause nicht oder nicht im erforderlichen Umfang sichergestellt werden, kann die vorübergehende Pflege in einer stationären Einrichtung erforderlich werden. Das gilt z.B. für eine Übergangszeit im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung.
Die Pflegekasse übernimmt für maximal 28 Tage im Jahr die pflegebedingten Aufwendungen bis zu einem Gesamtbetrag von bis zu 1.550,00 € im Kalenderjahr.
Verhinderungspflegefür max. 28 Tage/ Jahr bei Verhinderung der Pflegeperson, die bereits 6 Monate gepflegt hat.
Wenn der Pflegende ausfällt, wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist, übernimmt die Pflegekasse die Kosten für einen Ersatz im Rahmen der Verhinderungspflege. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.
Der maximale Betrag von 1.550,00 € jährlich kann unterschiedlich eingesetzt werden
Neben den beschriebenen Leistungen gewährt die Pflegekasse bei häuslicher Versorgung weitere Leistungen wie z.B. Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, Mittel zur Wohnraumanpassung, Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen oder Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen. Weitere Informationen hierzu erhalten Sie bei der Pflegeberatung oder bei Ihrer Pflegekasse. Vollstationäre PflegeMonatliche Leistung: Manchmal gibt es Situationen, in denen die Versorgung eines pflegebedürftigen Menschen zu Hause dauerhaft nicht mehr sichergestellt werden kann. Dann ist der Umzug in eine vollstationäre Einrichtung, also ein Pflegeheim, oft die letzte Möglichkeit. Auch hier hängt die Höhe der Leistung der Pflegekasse von der Pflegestufe ab.
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