Die Pflegeeinstufung

Eine Pflegebedürftigkeit bedeutet sowohl für Betroffene als auch deren Angehörigen oft eine große Belastung. Zur Entlastung von Pflegebedürftigen und Angehörigen wurde 1995 die Pflegeversicherung eingeführt. Diese ist jedoch lediglich eine Grundsicherung, quasi eine Teilkaskoversicherung. In vielen Fällen reichen die Leistungen nicht aus, um den Hilfe- und Pflegebedarf voll zu decken.
Seit dem 01.01.2017 wurde ein neues System zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit eingeführt. Nun ist der Grad der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten im alltäglichen Leben ausschlaggebend. Alle Pflegebedürftigen haben dadurch einen gleichberechtigten Zugang zu Pflegeleistungen - unabhängig davon, ob der Pflegebedarf durch körperliche, kognitive oder geistige Ursachen entsteht.

Antragstellung

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Mit der Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse ist in der Regel auch automatisch die Mitgliedschaft bei der angegliederten Pflegekasse verbunden. Die Antragsformulare können telefonisch bei der Pflegekasse angefordert werden.

Begutachtung

Nachdem der ausgefüllte Antrag an die Pflegekasse zurückgeschickt wurde, beauftragt diese eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst . Bei privat Versicherten wird die Prüfung über Medicproof durchgeführt.
Ein Mitarbeiter oder eine Mitarbeiterin des Medizinischen Dienstes oder Medicproof kommt für eine Begutachtung zu dem Pflegebedürftigen nach Hause. In bestimmten Fällen ist, mit Zustimmung der pflegebedürftigen Person, eine telefonische Begutachtung möglich. Es wird ein Gutachten erstellt, in dem aufgeführt ist, in welchen Bereichen eine Unterstützung notwendig ist. Dieses Gutachten wird an die Pflegekasse mit einer Empfehlung zum Pflegegrad weitergegeben. Die Pflegekasse entscheidet letztlich über den Pflegegrad.

Pflegegrade

Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade. Die Einstufung richtet sich nach der Selbstständigkeit in sechs Bereichen. Das sind die Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen und die Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte.

Eine Übersicht über die Leistungen in den einzelnen Pflegegraden finden Sie hier:

­ Die Leistungen der Pflegekassen im Überblick

• Stand: 05. März 2024
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Widerspruch

Wenn Sie mit der Feststellung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch erheben. Dieser muss schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden. Wichtig ist, dass Sie den Widerspruch möglichst ausführlich anhand des Gutachtens begründen. Wenn ein Pflegedienst bei Ihnen tätig ist, kann dieser beim Widerspruch behilflich sein.

Hinweise zur Begutachtung

• Auf den Besuch des Medizinischen Dienstes sollten Sie sich gut vorbereiten. Überlegen Sie vorab, was Ihnen in Ihrem Alltag besondere Schwierigkeiten macht und wo Sie Hilfe benötigen.
• Bitten Sie den Menschen, der Sie hauptsächlich pflegt oder Ihre Situation besonders gut kennt, beim Hausbesuch anwesend zu sein. Falls Sie einen gesetzlichen Betreuer haben, sollten Sie diesen über den Hausbesuch informieren.
• Falls vorhanden sollten Sie Berichte Ihres Hausarztes, von Fachärzten oder Entlassungsberichte aus Kliniken bereithalten. Wenn Sie die Unterlagen nicht vorliegen haben, brauchen Sie diese nicht extra anfordern.
• Wenn Sie Medikamente nehmen, wäre es gut, den aktuellen Medikamentenplan zur Hand zu haben.
• Falls ein Pflegedienst zu Ihnen kommt, legen Sie auch die Pflegedokumentation vor.
• Gestalten Sie beim Begutachtungstermin den Tagesablauf wie sonst auch. Nur so erhält der Gutachter einen möglichst realistischen Eindruck von der Pflegesituation. Dabei sollten Sie keinesfalls etwas "beschönigen" oder "verschweigen", sondern offen Ihren täglichen Unterstützungsbedarf schildern (das heißt alle Hilfestellungen, die Angehörige, Nachbarn und andere Personen für Sie erbringen).
• Besonders bei Personen mit psychischen Störungen und /oder zum Beispiel einer Demenz ist zu empfehlen, dass die Angehörigen und Pflegepersonen auch allein mit dem Gutachter oder der Gutachterin sprechen.
• Pflegebedürftige erhalten automatisch eine Auskunft, ob die Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme angezeigt ist und welche Hilfsmittel für die Pflege benötigt werden. Die im Gutachten eingetragenen Hilfsmittel müssen dann nicht mehr durch einen Arzt verschrieben werden.